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狂犬病的预防和处置

编辑:周维祥
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发布时间:2017-07-24 11:57:45

 

1.哪些动物致伤需要暴露后处置?
       理论上讲,所有的哺乳动物都可患狂犬病,因此,被哺乳动物致伤后都有潜在风险。 但是临床工作中,99% 的人间狂犬病是由犬引起的。根据致伤后患病风险高低,我们将致伤动物分为高风险、低风险和无风险三类。
       高风险
       1、犬、猫
       2、流浪的或野生的哺乳动物
       3、蝙蝠 我国属于狂犬病高风险地区,因此,我们建议被高风险动物致伤后,一律开展暴露后处置。
       低风险:牛、羊、马、猪等家畜,兔、鼠等啮齿动物被低风险动物致伤后是否进行暴露后处置,应根据当地流行情况。一般不建议开展暴露后处置。若当地发现有低风险动物不明原因死亡,或发现低风险动物有狂犬病的情况,建议按照高风险动物处置。
       无风险:所有哺乳动物以外的动物不患狂犬病,如龟、鱼、鸟类等,被其致伤后属于无风险暴露,无需进行狂犬病暴露后处置。
       特例:人属于低风险动物,普通接触无需处置。与狂犬病病人的密切接触按高风险处置。
2.暴露后分级及其处置原则:
       1、完好的皮肤接触动物及动物分泌物,属I级暴露,无风险,无需暴露后处置。
       2、无明显出血的抓伤、咬伤或尚未愈合的伤口接触动物及分泌物,属于II级暴露, 要进行伤口处置及疫苗接种。
       3、有明显出血的抓伤、咬伤以及新鲜伤口或粘 膜接触动物及分泌物,属于III级暴露,需要进行伤口处置、疫苗接种及根据情况注射免疫球蛋白。
3. 十日观察法在实际工作中如何理解和执行?
       世界卫生组织多次提到十日观察法,对于消除恐狂心理有积极意义。但我国地域广阔,情况复杂,动物接种率低,散养率高,且我国属于狂犬病高风险地区,因此不能完全照搬国外的十日观察法。
       我们建议:高风险动物暴露后应立即开展预防处置。 假如10日后动物仍然存活,也建议全程接种。因为此时2-1-1程序接种只剩1针疫苗,5针程序也只剩2针,假如按照十日观察法终止接种,将来再次暴露后仍需按首次暴露处置,实在得不偿失。
4. 规范伤口处理的步骤及意义:
       伤口处理的目的有两条,第一,通过机械性、物理性和化学性等方式降低伤口内的病毒含量。第二,预防感染、促进伤口愈合。
       伤口冲洗:目的是通过肥皂水(或弱碱性清洁剂)及流动清水降低伤口内病毒和细菌含量,从而降低发病率及延长潜伏期。 要求伤口冲洗时压力要适当,以清水冲洗为主,肥皂水辅助,时间至少15分钟,要求做到有效冲洗,从而彻底清除把伤口内部的污物。建议最后一遍用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。
       伤口清创:目的是通过外科技术,降低伤口感染率、促进愈合。消毒剂:使用碘制品或专用冲洗液或消毒剂对伤口进行消毒。(由于酒精不利于伤口愈合,且对于狂犬病病毒杀灭作用有限,已不再推荐使用)。
       建议有条件的地方采用专业冲洗设备及专用冲洗液,以增加冲洗效果。
       伤口缝合:因动物致伤后伤口感染率高,因此应谨慎缝合。但6小时以内的大伤口,位于头面部时建议缝合,头面部以外的犬咬伤伤口也可以考虑缝合,猫咬伤伤口则不建议缝合。
5. 被动免疫制剂的意义及如何正确使用?
       被动免疫制剂是外源的抗体,其真正的作用机理是通过局部 运用,中和伤口处理后残留在伤口内的病毒。从而最大限度降低发病率及延长潜伏期,为疫苗注射后产生抗体争取时间。
       应用人群:
       要求所有使用者均是首次暴露后处置,首次暴露后处置指的是以前未注射过疫苗(没有用合格疫苗全程注射过暴露前、暴露后或暴露后加强)的情况。建议以下人群应用:III 级暴露者,患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、及头面部II级暴露者。
       应用剂量:
       狂犬病被动免疫制剂应按照体重计算剂量:
       HRIG 按照每公斤体重 20IU/kg,ERA 按照每公斤体重 40IU/kg 计算。
       注意事项: 在受伤部位一次性足量使用!
      (1)所有伤口均要覆盖。
      (2)不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位;
      (3)禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂。
      (4)如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口,可用生理盐水适当稀释。
      (5)手指、脚趾等部位无法进行足量注射时,剩余的剂量注射到远离疫苗注射部位的肌肉(建议伤口位于腰部以上时注射到伤口同侧的后背肌群,伤口位于腰部以下时注射 到伤口同侧的大腿中段外侧肌群)
      (6)建议和疫苗同一天使用,若不能实现,应先注射疫苗,7 天内仍可注射被动免疫制剂。
6. 疫苗接种及注意事项:
       疫苗接种的适应症和禁忌症
       狂犬病为致死性疾病,高风险暴露后均应按程序接种狂犬病疫苗,无任何禁忌,但 接种前应充分询问受种者个体基本情况(如有无严重过敏史、其他严重疾病等)。即使存在不适合接种疫苗的情况,也应在严密监护下接种疫苗。
       疫苗程序
       目前我国推荐两种接种程序:
       5针法:第0、3、7、14和28天各接种1剂,共接种5剂;(所有疫苗均可使用)
      “2-1-1”程序:第0天接种2剂(左右上臂三角肌各接种1剂),第7 天和第21天各接种1剂,共接种4剂两种程序均同等推荐,使用2-1-1程序的疫苗需国家相关部门批准。(到目前为止,我国只有成大速达和瑞必补尔可使用 2-1-1程序)
      “2-1-1”程序的优势
      (1)降低病人费用
      (2)减少两次就诊,方便病人的同时,减轻了临床医务人员的工作量。
      (3)提高了依从性,据调查2-1-1程序的依从性明显高于5针法。
      (4)更早的产生抗体,在我国被动免疫制剂使用率低的情况下,早产生抗体具有巨大优势。
       使用“2-1-1”程序注意事项:
       首次接种,左右上臂三角肌各接种1剂,严禁两剂混合后在一侧三角肌接种。
       接种过程中注意事项 :
      (1)延迟接种:狂犬病暴露后处置是与病毒抢时间的过程,快速产生抗体非常重要,:所以建议尽可能按照规定时间进行接种,前三针尤为重要,尽量不要推迟。如未能按照规 定时间接种,出现某一针次延迟一、两天是可以接受的,其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。延迟时间过长,建议重启全程接种程序。不建议提前接种。
      (2) 疫苗更换:不同品牌的合格疫苗其有效成分均是灭活的狂犬病病毒,因此理论上讲,使用不同品牌的合格疫苗是不影响机体产生抗体的。但为了出现问题时便于追溯,建议尽量使用同一品牌狂犬病疫苗。
      (3)出现过敏或不良反应
       疫苗属于药品,使用过程中可能出现过敏或其他不良反应,出现严重不良反应时可 更换其他合格疫苗,继续原有程序接种。
       (4)接种狂犬病疫苗期间是否需要忌口
       疫苗是通过灭活病毒作为抗原刺激机体产生抗体,理论上讲不受饮食等生活方式的 影响。世界卫生组织的暴露后处置规范及国外狂犬病疫苗的说明书均未提到忌口。我国说明书建议“忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等”,但是未查询到具体研究和观察的文献,“忌口”缺乏理论依据。我们认为保持现有的生活方式不会影响机体的正常免疫功能,所以接种者注射疫苗后无需特别忌口。但是,建议避免大量使用免疫抑制剂及皮质类固醇激素。
      (5)抗体的维持时间
       大量研究显示,按期完成全程接种,机体均可产生有效抗体且可维持较长时间,无 特别情况无需检测。体内主动免疫产生抗体后很快身体内残留的病毒被完全清除,此时机体已无任何发病风险,因此,没有再次暴露无需加强。
      (6)特殊人群注意事项
       A.暴露后处置无任何禁忌,高风险暴露均应按规范处置。B.现代细胞疫苗质量高,安全性好,孕妇接种后,不会影响胎儿生长发育。哺乳期妇女接种后可正常哺乳。C.艾滋病病人及大量使用免疫抑制剂的病人建议接种后检测抗体,抗体阴性者加强接种。
7. 再次暴露的处置:
       伤口处理:任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。
       疫苗接种
       世界卫生组织建议:对于曾经接受过疫苗全程接种者,如3个月内再次暴露,可推迟加强免疫;超过3个月以上再次暴露者,需第 0 天和第 3 天各接种 1 剂疫苗。
       我国《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009 年版)》建议:
      (1)一般情况下,全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。
      (2)如再次暴露发生在免疫接种过程中,则继续按照原有程序完成全程接种,不需加大剂量;
      (3)全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫;
      (4)全程免疫后半年到1年内再次暴露者,应当于第0 和第3天各接种1剂疫苗;
      (5)在1-3年内再次暴露者,应于第0、3、7天各接种1剂疫苗;
      (6)超过3年者应当全程接种疫苗。
      (7)因09版规范开展时间长,认可度高,建议遵照执行。
       被动免疫制剂
       按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者,以后均无需使用被动免疫制剂。
8. 人用狂犬病疫苗的不良反应及处理:
       狂犬病疫苗是药品,其成分有灭活的病毒(异体蛋白)和其他辅助成分,使用后部 分人出现不良反应是正常现象。出现不良反应首先应建议病人到相关科室就诊,排除偶合反应。如确定为预防接种不良反应,一般反应无需处理或仅需对症处理即可,多数可自行缓解。异常反应按规定上报并进行专业诊治。
       常见一般反应包括:
       A. 局部反应:接种疫苗后 24小时内,注射部位可出现红肿、疼痛、发痒,一般不需处理即可自行缓解。
       B. 全身性反应可有轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等,一般不需处理即可自行消退。
       异常反应罕见,发生率极低,主要包括过敏性皮疹、过敏性紫癜、血管性水肿及过 敏性休克。
9. 过敏性休克处置:
       任何疫苗接种均有可能发生过敏性休克,所以每个临床医生必须熟练掌握过敏性休 克的处理原则。因过敏性休克发生时,医务人员和病人极其紧张,而且时间有限,所以建议医务人员把过敏性休克的处理步骤完整地张贴于抢救室墙面,一旦发生过敏性休克,按照步骤进行抢救。
        1.病人送抢救室,平卧,解开领带、领口,保持呼吸通畅,必要时吸氧。建议抬高下肢,以保证脑和重要脏器血供。
       2.尽快心电监测,密切观察生命体征变化。
       3.第一时间开放静脉双通道,快速扩容。
       4.药物抢救:肾上腺素和激素的应用。
       首先使用肾上腺素
       A.快速皮下或者肌肉注射0.3-0.5mg,必要时每15分钟重复,2 -3次。
       B.严重低血压病人或皮下、肌肉注射无效者可静脉使用0.1mg,5分钟内静脉缓慢注入(1:10000)及5%GS250ml +1mg,以1-4μg/min 持续静脉滴注。
       C.无心跳:参照心肺复苏指南,以 1mg 静脉推注。
       肾上腺皮质激素应用氢化可的松:200-400mg/次,静脉滴入,可每6小时重复1次,维持24-48小时:或地塞米松:10-20mg静脉注射;或甲基强的松龙:80-120mg静脉滴入,8-12 小时重复一次,维持24小时或更长。
        因激素4-6小时才奏效,所以必须强调首先使用肾上腺素。
        5. 过敏性休克的病人要求住院留观24小时以上,因为约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状。
10. 抗体检测
        完成全程接种后没有特殊情况无需抗体检测,以下情况可考虑进行抗体检测
        1、建议检测人员
        a 恐狂症或强烈要求检测的人员
        b 免疫能力低下、长期应用免疫抑制剂的人员
        c 依从性差、未按接种程序接种的人员
        d 经常接触到狂犬病病毒或病患的专业人员
        2、检测方法
        a 快速荧光灶抑制试验(RFFIT)
        b 小鼠脑内中和试验不建议使用 ELISA方法(酶联免疫吸附试验)